申請書一覧
裏紙印刷不可
提出用の届出書・申請書のプリントアウトには、裏紙を使用しないでください
退職後の方は、健保へお問い合わせください。（問い合わせ先は、「業務問合せ一覧」参照）
適用関連
| 項番 | 届出名称 | 記入例 | 用紙 |
|---|---|---|---|
| 被扶養者異動届 ※JALI社員（記号11）は、別途追加書類が必要となる場合があるため、JALグループポータルサイト（イントラ）をご確認いただくか管轄総務へお問い合わせください |
認定申請について 削除申請について 記入例 | 用紙/PDF 用紙/Excel | |
| 被扶養者認定申請書 | 記入例 | 用紙/PDF 用紙/Excel | |
| 資格確認書（再）交付申請書 | 【現役社員】 用紙/PDF用紙/Excel 【任継・特退】 用紙/PDF用紙/Excel |
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| 滅失届 | 【現役社員】 用紙/PDF用紙/Excel 【任継・特退】 用紙/PDF用紙/Excel |
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| 限度額適用認定申請書 | 用紙/PDF用紙/Excel | ||
| 住所変更届 | 【現役社員】 用紙/PDF用紙/Excel 【任継・特退】 用紙/PDF用紙/Excel |
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| 個人番号（マイナンバー）変更届 | 【現役社員】 用紙/PDF用紙/Excel 【任継・特退】 用紙/PDF用紙/Excel |
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| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 任継申請について 記入例 | 用紙/PDF用紙/Excel | |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 用紙/PDF用紙/word | ||
| 特例退職被保険者資格取得申請書 | 特退申請について 記入例 | 健保事務センター（03-6626-1140）へお問い合わせください | |
| 特例退職被保険者資格喪失申出書 | 用紙/PDF用紙/word | ||
| 第三者の行為による傷病届（交通事故） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 第三者の行為による傷病届（交通事故以外） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 記入例 | 用紙/PDF |
保険給付関連
| 項番 | 届出名称 | 記入例 | 用紙 |
|---|---|---|---|
| 診療報酬明細書等開示請求書 | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 | 会社で入手 | |
| 出産手当金請求書 | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 出産育児一時金（差額）請求書兼内払金依頼書 〔直接支払制度を利用する場合〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF | |
| 出産育児一時金（差額）請求書兼内払金依頼書
〔直接支払制度を利用する場合〕（家族） |
記入例 | ||
| 出産育児一時金請求書
〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF | |
| 出産育児一時金請求書
〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕（家族） |
記入例 | ||
| 出産育児一時金請求書
（受取代理用）〔直接支払制度を利用しない場合〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF | |
| 出産育児一時金請求書
（受取代理用）〔直接支払制度を利用しない場合〕（家族） |
記入例 | ||
| 出産費資金貸付申込書（被保険者） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 出産費資金貸付申込書（家族） | 記入例 | ||
| 海外療養費支給申請書（医科用） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 海外療養費支給申請書（歯科用） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 埋葬料請求書（被保険者） | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 埋葬料請求書（家族） | 記入例 | ||
| 埋葬料請求書（被保険者によって生計を維持していない遺族が葬儀をおこなった場合） | 記入例 | ||
| 療養費支給申請書〔全額立替払いした場合〕 | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 療養費支給申請書〔国保等JAL健保加入前の資格で受診した場合〕 | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 療養費支給申請書＜治療用装具用＞ | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 療養費支給申請書＜はり・きゅう用＞ | 記入例 | 用紙/PDF | |
| 療養費支給申請書＜あんま・マッサージ用＞ | 記入例 | 用紙/PDF |