柔整師等の施術（柔整師、はり・きゅう、あんまの施術を受けたとき）

柔道整復師にかかる療養費の取扱いについて

緊急を要する骨折や脱臼等の施術、もしくは医師の同意を得て柔整の施術を受けた場合は健康保険の対象になります。

ただし健康保険が使えるものと使えないものが定められていますので柔道整復師へのかかり方を正しく理解し、適正な受診をされますよう、ご協力をお願いいたします。

健康保険が使える場合

骨折・脱きゅう

応急手当以外は医師の同意が必要です。

外傷性の捻挫、打撲、挫傷（肉離れなど）

捻挫・打撲等の施術が３ヵ月を超える場合は、施術の継続が必要な添付が必要です。

健康保険が使えない場合（全額自己負担となります）

• 日常生活からくる疲れや肩こり
• 加齢からの痛み（五十肩・腰痛）
• スポーツなどによる肉体疲労改善のためのマッサージや温冷あん治療
• 過去の交通事故等による頚部・腰部など疼痛
• 脳疾患後遺症等の慢性病のリハビリやリウマチ・関節炎等の神経性疼痛
• 病院・医院等で医師の治療を受けながら、同一疾病について同時に接骨院・整骨院で治療を受けること
• 医師の同意がない骨折・不全骨折・脱臼など

療養費の請求について

本来は償還払い（一旦施術費の全額を窓口で支払い、被保険者本人が健康保険組合への申請により保険給付分が払戻しされる仕組み）が原則です。ただし柔道整復師が地方厚生（支）局長と受領委任払いの協定を結んでいれば、医療機関と同じように一部負担金（2割～3割）にて施術を受けることができます。

受領委任払い

健康保険組合からのお願い

健康保険の対象とならない施術の請求など不適切な請求が一部に見受けられます。
当健保組合では、皆さんから納めていただいた大切な保険料を正しく使うために、施術日や施術内容について文書により照会させていただく場合があります。
これは医療費適正化の一環として請求内容が適正であるかを判断するために、負傷の原因や施術内容を確認させていただくもので、この確認は当健保組合が点検機関「（株）オークス」に業務を委託しております。
「（株）オークスおからだ相談室」から確認のための文書が送付されましたら期限までに回答いただきますようお願いします。
なお、委託先とは点検審査の実施に関する個人情報保護条項を網羅した契約を締結しています。
今後とも、健康保険組合の事業運営にご理解とご協力をお願い申し上げます。

患者ごとの償還払いへの変更について

国の審議会で柔道整復療養費において特定の患者に対し、保険者（健保組合）の裁量により「受領委任払い」から「償還払い」へ支払い方法を変更できる仕組みが規定されました。
それに伴い、当健保組合においても組合会決定に基づき令和5年6月より開始となりますのでお知らせいたします。（対象となる方には、事前にご通知いたします。）

償還払へ変更対象となる患者

該当する方には「償還払い注意喚起通知」が書面で届く場合があります。
その後の状況によっては、受領委任の取り扱いが停止されることもありますのでご注意ください。

はり・きゅう、あんま・マッサージにかかる療養費の取扱いについて

医師の同意があり一定の条件を満たす場合に限り、はり・きゅう・マッサージの施術についても健康保険の対象になります。ただし対象疾病でも同時に同疾病の治療を医療機関で行っている場合は対象外になります。

健康保険が使える場合

はり・きゅうの施術

神経痛、リウマチ、頚腕症候群、五十肩、腰痛症、頸椎捻挫後遺症 等の慢性的な疼痛を主症とする疾患

あんま・マッサージの施術

筋麻痺、筋委縮、関節拘縮　等の医療上マッサージを必要とする疾患

療養費の請求について

当健康保険組合では「償還払い（一旦施術費の全額を窓口で支払い、被保険者本人が健康保険組合への申請により保険給付分が払い戻しされる仕組み）」によって給付されます。施術者へは加入している健康保険組合での支払い方法は「償還払い」である旨をお伝えください。

償還払い

一旦窓口で全額を負担し、後ほど健康保険組合へ払戻しの申請をしてください。

保険医の同意と再同意

まずは医療機関で保険医による診察を受け、施術について同意書の交付を受けてください。
保険医による同意書に基づく療養費の支給が可能な期間は6カ月です。
施術期間が6カ月を過ぎた場合、再同意書の交付が必要になります。
また同意期間内において2回目以降の請求については、同意書の写しを添付してください。

※脱臼または骨折にかかる施術…施術の都度、医師の同意書が必要

※変形徒手矯正術にかかる施術…1カ月ごとの医師の同意書が必要

はり・きゅうの施術を受けたときの手続き

1. 医師の同意または指示のある当該施術を行なう方で、健保組合に申請をされる場合、施術費の全額（10割）を鍼灸師に支払い「領収書」をもらう。
2. 施術内容にそって、１カ月単位で「療養費支給申請書（はり・きゅう用）」に必要事項を記入の上、鍼灸師に作成してもらう。（初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ、1ヵ月の施術を受けた回数が16回以上のものは、鍼灸師より「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」も作成してもらう）
3. 作成した「療養費支給申請書」に施術費の領収書と「医師の同意書」を添付し、事業所に提出。（退職者は健保組合へ提出）
4. 健保組合において審査し、支給決定後「療養費」として払い戻される。（医師の同意又は再同意は、医師の診察を受けたものでなければならないことから、診察の事実確認のため、申請から支給決定までにかかるおおよその期間は3ヵ月程度を見込みます）

あんま・マッサージの施術を受けたときの手続き

1. 医師の同意または指示のある当該施術を行なう方で、健保組合に申請をされる場合、施術費の全額（10割）をあん摩・マッサージ指圧師に支払い「領収書」をもらう。
2. 施術内容にそって、１カ月単位で「療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）」に必要事項を記入の上、あん摩・マッサージ指圧師に作成してもらう。（初療の日から1年以上経過している患者であって、かつ、1ヵ月の施術を受けた回数が16回以上のものは、あん摩・マッサージ指圧師より「1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書」も作成してもらう）
3. 作成した「療養費支給申請書」に施術費の領収書と「医師の同意書」を添付し、事業所に提出。（退職者は健保組合へ提出）
4. 健保組合において審査し、支給決定後「療養費」として払い戻される。（医師の同意又は再同意は、医師の診察を受けたものでなければならないことから、診察の事実確認のため、申請から支給決定までにかかるおおよその期間は3ヵ月程度を見込みます）

申請にあたっての注意事項

• 暦月ごとに申請してください。
• 当健康保険組合において審査のうえ、支給決定を行います。
• 医療機関との併用確認等のため、支給はおよそ施術月より3～5ヵ月後となります。