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被扶養者認定申請に必要な提出書類一覧

●印は全て提出。その他、状況に応じて別途追加書類が必要となることがあります。

[ 必ず提出する書類 ]

提出／添付書類 備　考
被扶養者異動届（3ページ制） 各所属事業所にて受領してください。任継、特退の方は健保へご連絡ください。
被扶養者認定申請書
住民票（世帯全員分）
※海外に在住の場合は、住民票に代わる公的証明書またはそれに準ずる書類。
また、海外在住でかつ、被保険者と同居の場合は、同一世帯であることを確認できる公的証明書またはそれに準ずる書類。
なお、外国語で作成された書類を添付する場合は、「日本語訳」および「翻訳者の署名」が必要。 		交付日より3カ月以内のもの。
注）個人番号（マイナンバー）の記載は不要です。
ただし、特例退職被保険者及び任意継続被保険者の方は個人番号（マイナンバー）は必須となりますので、ご注意ください。
申請対象者の市区町村役場で交付される最新の所得証明書
（「収入金額」が表示されたもの。16歳未満は不要）		 交付日より3カ月以内のもの。子（孫）の出生による申請の場合は不要。
入国したばかり等で交付を受けられない場合は、各所属事業所にお申し出ください。任継、特退の方は健保へご連絡ください。
申請対象者が加入していた保険者が作成（交付）した健康保険資格喪失証明書、ただし国民健康保険に加入している場合は国民健康保険証の写し 子（孫）の出生による申請の場合は不要。

[ 申請時の状況に応じて提出する書類 ]

該当する書類を提出してください。
対象者が同居が条件の人に該当するかどうかはこちらを参照してください。

申請対象者（家族）の状況 提出／添付書類 対象者 備　考
退職した 在職中に雇用保険に加入していた 離職票（1）、（2）の写し、または雇用保険資格喪失確認通知書の写し

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

 雇用保険（失業給付）を受給する場合で、雇用保険（失業給付）の基本日額が60歳未満3,612円、60歳以上5,000円を上回る場合（基本日額は雇用保険受給資格者証を確認してください）、受給期間中は被扶養者認定を受けられませんので、待機期間中に認定を受けられていた方は、削除手続きを行ってください。
在職中に雇用保険に加入していなかった 退職日の印字がある源泉徴収票の写し。ただし「社会保険料」の欄に金額の記載がある場合は、雇用保険に未加入であったことが確認できる雇用契約書や給与明細書の写しなどを一緒に添付
公務員だった 辞令の写しと退職日の印字がある源泉徴収票の写し
雇用保険（失業給付）の受給が終了した 「支給終了」の印字がある「雇用保険受給資格者証」の全ての面の写し

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  
給与収入が限度額未満である 最新の源泉徴収票の写し

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  
雇用形態変更により、給与収入が限度額未満となった 雇用契約書（年間収入見込額が計算でき、社会保険加入有無が確認できるもの）

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  
個人事業所得、不動産所得が限度額未満である（確定申告をしている人） 直近の経費明細（収支内訳書など）を含む確定申告書の写し（税務署印のあるもの）

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  
個人事業を廃業した 個人事業の廃業届出書の写し（税務署印のあるもの）

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  
年金を受給している 最新の年金振込通知書の写し（受給者氏名、金額、受給対象期間年月日の確認できるもの）

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

 申請中の場合は年金見込額照会回答票、遺族年金、障害年金、企業年金、農業者年金等全て提出が必要です。
申請対象者と同居している家族（16歳以上）がいる 同居している家族の最新の収入が確認できる源泉徴収票、確定申告書の写し、収入が年金のみの人は最新の所得証明書と年金振込通知書の写し

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

 被保険者と同居し、なおかつJAL健保の被扶養者となっている同居者については提出不要です。例：配偶者が被扶養者となっている子の申請（状況に応じて必要となることもあります）
被保険者と別居している 「同一世帯に属さない被扶養者の生計費について」と振込元、振込先、金額が確認できる仕送りに関する証明書（ATM控えなど）1カ月×3回分

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：－

 「同一世帯に属さない被扶養者の生計費について」は各所属事業所にて受領してください。任継、特退の方は健保へご連絡ください。

[ その他の提出書類 ]

申請対象者（家族）の状況 提出／添付書類 対象者 備　考
親族であること等が証明されるもの 戸籍謄（抄）本の写し

配偶者：婚姻の場合は必要
子：養子、離婚は必要
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

 交付日より3カ月以内のもの。扶養義務者の死亡による扶養異動の場合は、その事実が確認できる戸籍謄（抄）本も併せて必要です。
外国人である 住民票の写し

配偶者：●
子：●
父母（養父母）：●
祖父母・曽祖父母：●
孫：●
同居が条件の人：●

  

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