| 届出書 | ||
|---|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 健康保険 住所変更届 |
現役社員用 用紙/PDF用紙/Excel用紙/iPad対応（Excel）任継・特退 用紙/PDF用紙/Excel |
|
| 健康保険 個人番号（マイナンバー）変更届 |
現役社員用 用紙/PDF用紙/Excel任継・特退 用紙/PDF用紙/Excel |
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| 被扶養者異動届 | 記入例 | 会社で入手 |
| 被扶養者認定申請書 | 記入例 | 会社で入手 |
| 健康保険被保険者証再交付申請書／滅失届（正副2枚印刷） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 特例退職被保険者資格取得申請書 | 記入例 | 健保事務センター（03-6629-1140）へお問い合わせください |
| 健康保険特例退職被保険者資格喪失申出書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 第三者の行為による傷病届（交通事故） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 第三者の行為による傷病届（交通事故以外） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 人身事故証明書入手不能理由書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 保険給付申請書 | ||
|---|---|---|
| 診療報酬明細書等開示請求書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 傷病手当金請求書 | 記入例 | 会社で入手 |
| 出産手当金請求書 | 記入例 | 用紙/PDF |
| 出産育児一時金（差額）請求書兼内払金依頼書
〔直接支払制度を利用する場合〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF |
| 出産育児一時金（差額）請求書兼内払金依頼書
〔直接支払制度を利用する場合〕（家族） |
記入例 | |
| 出産育児一時金請求書
〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF |
| 出産育児一時金請求書
〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕（家族） |
記入例 | |
| 出産育児一時金請求書
（受取代理用）〔直接支払制度を利用しない場合〕（被保険者） |
記入例 | 用紙/PDF |
| 出産育児一時金請求書
（受取代理用）〔直接支払制度を利用しない場合〕（家族） |
記入例 | |
| 出産費資金貸付申込書（被保険者） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 出産費資金貸付申込書（家族） | 記入例 | |
| 海外療養費支給申請書（医科用） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 海外療養費支給申請書（歯科用） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 埋葬料請求書（被保険者） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 埋葬料請求書（家族） | 記入例 | |
| 埋葬料請求書（被保険者によって生計を維持していない遺族が葬儀をおこなった場合） | 記入例 | |
| 療養費支給申請書（保険証の交付手続き中の場合） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 療養費支給申請書（入社後、保険証を受け取る前に国保の保険証を使用した場合） | 記入例 | 用紙/PDF |
| 療養費支給申請書＜治療用装具用＞ | 記入例 | 用紙/PDF |
| 療養費支給申請書＜はり・きゅう用＞ | 記入例 | 用紙/PDF |
| 療養費支給申請書＜あんま・マッサージ用＞ | 記入例 | 用紙/PDF |
| 保健事業申請書 | ||
|---|---|---|
| アスレチック施設家族利用許可書 | 記入例 | 健保（03-5756-3860）へお問い合わせください |
